המטרה העיקרית של הביטוח הסיעודי היא להעניק פיצוי ושיפוי כספי מהרגע בו המבוטח אינו יכול לבצע פעולות יומיומיות, בסיסיות ופשוטות בכוחות עצמו. לצערנו, בשנים האחרונות אנו עדים ללא מעט מקרים מתוקשרים בהם חברות הביטוח מתנערות מהאחריות שלהם ומנסות בכל כוחם לא לשלם את גמלת הסיעוד למבוטח.
במאמר זה אציג מהם הקריטריונים לקבלת גמלת סיעוד בחברות הביטוח השונות ומה ניתן לעשות במידה וחברת הביטוח דוחה את תביעת הפיצויים שלך.
מהם הקריטריונים לקבלת גמלת סיעוד?
הזכאות לקבלת גמלת סיעוד או הזכאות למימוש פוליסת הביטוח הפרטית בחברת הביטוח תלויה ביכולתו של המבוטח לבצע פעולות יומיומיות, בסיסיות ופשוטות.
בין הפעולות ניתן למצוא:
- לאכול ולשתות
- להתלבש ולהתפשט
- ניידות
- שליטה על הסוגרים
- לקום ולשכב
- מעבר עצמאי ממצב שכיבה לישיבה ועמידה
במידה והמבוטח אינו יכול לבצע לפחות 3 פעולות מתוך ה- 6 הפעולות הנ"ל, הוא זכאי לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי ולמימוש פוליסת הביטוח הפרטית (במידה וישנה אחת כזו) בחברת הביטוח או דרך קופות החולים (כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית).
תביעת פיצויים נגד חברת הביטוח הסיעודי
מחקרים אחרונים של משרד האוצר מראים כי יותר מ – 35% מתביעות הסיעוד נדחות על ידי חברות הביטוח בטענות כאלה ואחרות.
במקרים אלה, מבוטחים אשר רוצים לקבל את הפיצוי שמגיע להם, נדרשים לפנות לערכאות משפטיות באמצעות עורך דין נזיקין אשר מתמחה בהגשת תביעות סיעוד. פעמים רבות, חברות הביטוח אשר לא מעוניינות ליצור תקדימים משפטיים בוחרות "לסגור" את התביעה המשפטית בפשרה מחוץ לכותלי בית המשפט ולהעניק למבוטח שעד לפני רגע נדחה על ידה, פיצוי כספי אשר יאפשר למשפחתו לתמוך בו מבחינה פיננסית.
לסיכום, לצערנו גם היום מבוטחים אשר שילמו כל חייהם על ביטוח סיעודי מגלים כי ברגע האמת, חברת הביטוח משאירה אותם ללא פיצוי ושיפוי מתאים. מבוטחים אשר נדחו בטענות שווא על ידי חברת הביטוח, יכולים להגיש תביעת פיצויים באמצעות עורך דין אשר יוכל לטפל בכל היבטי התביעה ולהשיג את הפיצוי המקסימלי מחברת הביטוח.